Borang
Maklumat Klien
Nama
Klien :
_______________________________________________________________
Alamat :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Telefon
: _______________________ E-mail : ____________________________
Pekerjaan : _______________________ Taraf Pendidikan :
____________________
Jantina
: L / P Status Perkahwinan
: _________________
Umur : ________ tahun Tarikh Lahir :
_____ / _____ / ___________
Ketidakupayaan
: ______________________________________________________________
Bangsa
(Sila tanda √) Agama
(Sila tanda √)
|
Melayu
|
|
|
Islam
|
|
|
Cina
|
|
Kristian
|
|
|
|
India
|
|
Buddha
|
|
|
|
|
|
Hindu
|
|
Lain-lain, Lain-lain,
Sila
nyatakan : _______ Sila
nyatakan : ___________
Sumber
Rujukan (Sila tanda √)
|
Kawan
|
|
|
Pihak
Pengurusan
|
|
|
Ahli
Keluarga
|
|
|
Kaunselor
|
|
Klien
Sedia Ada
|
|
Talian
Bantuan
|
|
||
|
TV/Radio
|
|
Surat
Khabar
|
|
|
|
Lain-lain,
Sila
nyatakan : __________________
Isu yang ingin dikongsikan :
|
Perkahwinan
|
|
|
Individu
|
|
|
Penderaan
Seksual
|
|
|
Hubungan
|
|
Personaliti
|
|
Motivasi
|
|
||
|
Anak
|
|
Obsesi
|
|
Kebimbangan
|
|
||
|
Keluarga
|
|
Trauma
|
|
Kerja/Kerjaya
|
|
||
|
Kesunyian
|
|
Kemurungan
|
|
Salahguna
dadah
|
|
||
|
Kerohanian
|
|
Akademik/Pelajaran
|
|
Bunuh
diri
|
|
||
|
Penderaan
kanak-kanak
|
|
Keganasan
Rumahtangga
|
|
|
|
Lain-lain,
Sila
nyatakan : __________________
Sejarah :
Adakah
anda pernah menjalani sesi kaunseling? Ya
: _______ Tidak : _______
Jika
ya, untuk apa? _______________________________________________________
Bilakah
kali terakhir? ________________
Namakan
nama / jenis ubat psikotropik yang diambil sekarang, jika ada :
_________________________________
Nama
Klien : ____________________________
Tandatangan
: ____________________________
Tarikh : ____________________________