Borang Persetujuan Termaklum
Pengenalan
Saya
_______________________________, No. Matrik : __________ kaunselor pelatih
Universiti Utara Malaysia (UUM) sedang menjalankan latihan praktikal di
Pusat/Kolej anda. Latihan praktikal ini merupakan syarat yang perlu dipenuhi
untuk bergraduat.
Di
sepanjang latihan praktikal ini, saya akan diselia oleh _______________________________
(sebagai penyelia Pusat/Kolej). Penyelia akademik pula akan membuat penyeliaan
sebanyak sekurang-kurangnya tiga kali. Sebarang kemusykilan mengenai
penyeliaan, sila hubungi penyelia akademik saya _______________________________.
Praktikum
akan bermula pada ____________________ sehingga ____________________. Sekiranya
saya mempunyai klien pada tarikh akhir praktikum, saya akan membuat rujukan
jika penamatan tidak dapat dilakukan.
Matlamat Sesi
Dengan
persetujuan anda sebagai klien, kita akan berbincang menetapkan matlamat sesi.
Oleh itu, kerjasama anda adalah diperlukan.
Tanggungjawab Kaunselor
Dalam
sesi individu ini, saya berperanan sebagai kaunselor kepada anda dalam
menangani isu dan masalah yang dihadapi dengan menghormati digniti diri, nilai
dan keupayaan anda. Kegagalan klien untuk menghadiri sesi selama beberapa kali
boleh menyebabkan saya membuat penamatan sesi dan/atau merujuk kepada kaunselor
lain. Sekiranya isu yang dibawa di luar keupayaan (competence) saya sebagai
kaunselor, maka saya boleh merujuk anda kepada kaunselor lain dengan
persetujuan anda sebagai klien. Sekiranya saya perlu merakam sesi yang
dijalankan, maka saya perlu meminta persetujuan daripada pihak anda.
Tanggungjawab dan Hak Anda
Sebagai Klien
Untuk
memastikan keberkesanan sesi, adalah penting bagi anda :
1)
Menghadiri
sesi seperti yang ditetapkan dengan persetujuan bersama.
2)
Memberi
kerjasama semasa sesi dijalankan.
3)
Berusaha
dengan bersungguh-sungguh untuk mengatasi isu yang dikemukakan.
4)
Jika
anda tidak dapat menghadiri sesi, sila maklum kepada saya sebelum temujanji
diadakan.
5)
Anda
juga berhak untuk menarik diri daripada sesi dan/atau merujuk kepada kaunselor
lain sekiranya anda tidak berasa selesa dengan saya.
6)
Anda
mempunyai hak untuk mengetahui segala maklumat sesi yang telah direkodkan
atau/dan didokumentasikan.
Kerahsiaan dan Limitasi Kerahsiaan
Semua
perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan. Saya menjamin kerahsiaan dan anda
juga bertanggungjawab menjaga kerahsiaan tersebut. Terdapat beberapa limitasi
mengenai isu kerahsiaan ini yang memerlukan saya melaporkan kepada pihak
berkenaan seperti:
a.
Jika
maklumat yang dikongsi akan/boleh membahayakan diri anda misalnya anda
mencederakan diri sendiri atau orang lain atau sebarang perlakuan berbahaya
yang menunjukkan anda tidak dapat mengawal diri sendiri.
b.
Jika
anda terlibat dalam penderaan kanak-kanak, orang tua, orang kurang upaya atau
pasangan anda.
c.
Jika
syarikat insurans memerlukan rekod sesi untuk membuat perkhidmatan dan
menentukan ganti rugi.
d.
Sebagai
sebahagian daripada proses penyeliaan, saya mungkin membincangkan rekod sesi
klien dengan penyelia akademik/penyelia Pusat/Kolej saya.
Sekiranya
saya diwaran(subpoenae) dari mahkamah, maka saya boleh menceritakan isu yang
kita bincangkan bersama apabila disoal.
Terima
kasih kerana membaca persetujuan termaklum ini. Sekiranya anda mempunyai
sebarang pertanyaan, sila berhubung dengan saya.
Pengakuan Kaunselor
Pelatih:
Nama
Kaunselor Pelatih :
_______________________________
Tandatangan :
_______________________________
Tarikh :
_______________________________
Persetujuan Klien:
Saya
telah membaca dokumen ini, berbincang dengan _______________________________
(Nama Kaunselor Pelatih), memahami kandungan dan bersetuju untuk menghadiri
sesi ini.
Nama
Klien :
_______________________________
Tandatangan :
_______________________________
Tarikh :
_______________________________