BORANG SOAL SELIDIK MASALAH MURID
NAMA:
…………………………………………………………. JANTINA:
………………..
TAHUN/TING:
……………… NO. KAD PENGENALAN:
…………………………...........
ALAMAT:
………………………………………………………………………………………
ARAHAN: TANDAKAN
(X) PADA MASALAH YANG BERKAITAN
BAHAGIAN A:
MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI
1 Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran ( )
2
Tidak yakin dalam dalam melakukan
sesuatu perkara ( )
3
Rasa rendah diri ( )
4
Malu bertanya apa yang tidak faham ( )
5
Sering tidak faham semasa guru mengajar ( )
Lemah semangat ( )
7
Mengidap sesuatu penyakit ( )
8
Menghadapi gangguan orang lain ( )
9
Tidak berminatuntuk belajar ( )
1
Tidak dapat mengurus masa seharian
dengan sempurna ( )
1
Lemah daya ingatan ( )
1
Kecewa dalam percintaan
( )
BAHAGIAN B:
MASALAH DENGAN RAKAN
Selalu diganggu ( )
1
Menaruh hati pada seseorang ( )
1
Berselisih faham dengan rakan karib ( )
1 Teman karib telah membenci anda ( )
1
Teman seorang penagih dadah,inhalan dan
salahlaku seks ( )
Tiada teman teman karib ( )
1 Tiada galakan dan dorongan dari
teman-teman ( )
BAHAGIAN
C:MASALAH DENGAN GURU
2
Terdapat guru dibenci ( )
2
Terpikat dengan guru ( )
2
Guru terlalu garang ( )
2
Sering diabaikan ( )
2
Guru selalu mencemuh/menghina ( )
BAHAGIAN D: MASALAH DENGAN KELUARGA
2 Ibu bapa bercerai ( )
2
Ibubapa sering bergaduh ( )
2
Bapa sering tidak pulang @pulang lewat ( )
2
Terpaksa buat kerja rumah yang banyak ( )
2
Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga ( )
3
Ibubapa tidak mengambil berat tentang
pelajaran ( )
3
Adik beradik ramai ( )
3
Tidak cukup perbelanjaan harian ( )
3
Sering bergaduh dengan adik beradik ( )
3
Ada ahli keluarga yang menagih dadah ( )
3
Bekerja untuk menampung perbelanjaan
sendiri ( )
3
Tiada kemudahan asas ( )
3
Ibu @ bapa telah meninggal dunia ( )
3
Sering bergaduh dengan ibu @ bapa tiri ( )
3 Tiada dorongan untuk Berjaya dari
keluarga ( )
4
Ibu bapa tidak memahami ( )
4
Masalah lain yang tidak dinyatakan di
nyatakan di atas ( )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………